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漢方薬スレのテンプレコピペしときます
:病弱名無しさん:2007/04/22(日) 14:49:43 ID:wmra1gjK
1年齢 性別 身長 体重 血圧<< 低め 高め 普通または数値>>
2病名、症状、発症時期、などを記入
3どんなときに症状が悪化しやすいと思うか、自由に記入
4便秘や下痢について
<<問題なし 便秘気味 下痢気味 その他: 痔症状あり>>
5目・耳・鼻 ・のど・口内などにトラブルがあれば記入
6排尿痛 頻尿 残尿感などがあれば記入
7頭痛・腹痛や、首・肩・背中・脇腹・胸の痛みや圧迫感などがあれば記入
:病弱名無しさん:2007/04/22(日) 14:50:21 ID:wmra1gjK
8生理のトラブルがあれば記入
<<周期が早い 遅い 不順 無月経 生理痛 不正出血 その他 該当なし>>
9その他、日ごろ感じている不調や体質について
≪特に問題はない アレルギー性鼻炎 アトピー性皮膚炎 胃腸が弱い
疲れやすいと思う かぜを引きやすい 冷え症 ほてりやのぼせ
いらいらする むくみやすい めまい 吐き気を催す 不安感
睡眠のトラブル 動悸 湿疹ができやすい 唇の乾燥 かゆみ その他: ≫
10主に美容上感じる、肌・顔色や髪の状態について
<<抜け毛 白髪 皮膚が弱い 潤いがない 目の下にクマができやすい
顔色が気になる(顔全体または部分的に○○色、など) その他 該当なし>>
11嗜好品 <<飲酒 喫煙 その他>>
12服用している薬(病院薬・市販薬・漢方薬 の薬品名を記入)
13妊娠中である またはその可能性がある 該当なし
さらに情報が必要な場合は、回答したい人が、質問者に尋ねてください。