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｜┌─────┐ 平成22年02月05日
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｜｜ ／ ─ 貧 ─＼ | ｜氏名： トニック ◆TONIC.Ubh6
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｜｜| （__人__） |. | ｜生年月日 昭和**年*月*日
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｜｜...イ.ヽヽ、___ ーーノ゛- 、 | ｜現住所： 新宿中央公園
｜｜ | '; ＼_____ ノ.|ヽ i....｜ ├────────
｜｜ | ＼/゛（__)＼,| i | | ｜連絡先： 050-xxx-xxx ( IP電話 )
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｜ ｜ ｜×｜ 大村７Ｒ 1-3=46@100
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｜ ｜ ｜×｜ 大村８Ｒ 4-9-2@100
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｜ ｜ ｜×｜ 大村９Ｒ 1-3-2@100 2-1-3@100
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収支－１，０００円
以 上