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★女子児童死亡、心肺蘇生法行わなかった学校
さいたま市立小学校の女子児童(当時11歳)が駅伝の校内記録会中に倒れ、死亡した事故で、
医師や救急職員らによる検証委員会(委員長=峯真人・市4医師会連絡協議会議長)は26日、
学校側の呼吸や脈拍の確認が不十分で「心肺蘇生実施の機会を逃したのは極めて残念」とする報告書を発表した。
ただ、心肺蘇生法が行われなかったことと死亡との因果関係については「死因を特定できず、
わからない」とした。市教育委員会は不適切な対応を認めて謝罪した。
市役所で開かれた記者会見には、死亡した6年女子児童の父(45)と母(41)も同席した。
女子児童は昨年9月29日、校庭内で1キロを走り終えた直後に倒れ、同30日に病院で死亡した。
学校側は、呼吸も脈拍もあると判断し、自動体外式除細動器(AED)を含む心肺蘇生法を行わなかった。
検証委は、救急隊の到着時に女子児童が既に心肺停止状態だったことを重視。
心肺停止時に起きる「あえぎ呼吸」を教職員が正常の呼吸と誤認した可能性があるとした。
現場にいた9人の教職員らの間で「けいれんがあった」などの情報が共有されず、
呼吸や脈拍を継続的に観察しなかったことを問題点として挙げた。
(中略)
◇駅伝死亡事故の経緯
(検証委員会報告書による)
<9月29日>
15時59分 校庭で、1000メートルの駅伝の記録会がスタート
16時4分 女子児童がゴール直後に倒れる。教職員らがけいれんと呼吸を確認。担架に乗せて保健室へ
8分 保健室に到着。呼び掛けに反応しないため救急要請。養護教諭が呼吸を確認。脈拍もあるとの判断からAEDを使用せず
15分 救急隊が到着。女児は心肺停止状態で心肺蘇生法を開始
28分 救急車が現場を出発
37分 病院到着。人工心肺装置で心肺再開したが、ショック状態が続く
<30日>
21時48分 心拍の循環維持が困難となり、死亡
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