11/04/12 12:26:44.77 PdKDVX9X0
９生理のトラブルがあれば記入
<< 周期が早い 遅い 不順 無月経 生理痛 不正出血 該当なし その他： >>
１０睡眠のトラブルがあれば記入
<< 寝つきが悪い 途中覚醒 眠りが浅い 夢が多い 悪夢を見る 該当なし その他： >>
１１その他、日ごろ感じている不調や体質について
<< 特に問題はない アレルギー性鼻炎 アトピー性皮膚炎 胃腸が弱い
疲れやすいと思う かぜを引きやすい 冷え症 ほてりやのぼせ ほてりと冷え
いらいらする むくみやすい めまい 吐き気を催す 不安感 動悸 湿疹ができやすい
爪のトラブル(割れやすい・反る等) 唇の乾燥 かゆみ その他： >>
１２主に美容上感じる、肌・顔色や髪の状態について
<< 該当なし 抜け毛 白髪 皮膚が弱い 潤いがない
目の下にクマができやすい( 赤黒い・しわができている・半円状にたるむ等)
顔色が気になる(顔全体または部分的に○○色、など) その他： >>
１３喫煙 << する（一日○○本） ときどきする しない >>
１４飲酒 << する（頻度と量） ときどきする しない >>
１５服用している薬(病院薬・市販薬・漢方薬 の薬品名を記入)と服用したおよその期間
１６過去に試した漢方薬があれば、その効果や印象をわかる範囲で簡単に記入
１７妊娠中である、または、妊娠している可能性がある、該当なし
１８その他、気になることがあれば何でも記入してください。
--------------------( 終わり )--------------------------------------------------
さらに情報が必要な場合は、回答したい人が、質問者に尋ねてください。