11/04/12 12:25:24.16 PdKDVX9X0
<質問用テンプレート>
項目１の年齢*は、成人の場合は、２歳くらいは不正確に書いて大丈夫です。
その他の項目１～１７はわかる範囲で正確にお願いします。
(該当しない質問は、省略しないで、該当なし、のように回答してください)
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１年齢* 性別 身長 体重 血圧<< 低め 高め 普通または数値>>
２病名、発症時期、をわかる範囲で記入
３一番改善したい症状を詳しく記入
４どんなときに症状が悪化しやすいか、関連があると思うものについて自由に記入
<< 季節 / 天候 / 気温や室温 / 時刻 / ストレス / 仕事 / 運動 /
喫煙 / 飲酒/ 悩みごと / 疲労 / 生理 / 入浴 / 食事 / その他： >>
５便秘や下痢について
<< 問題なし 便秘気味 下痢気味 その他 痔症状 >>
６目・耳・鼻 ・のど・口内などに不調があれば記入
７排尿痛 頻尿・夜間頻尿( 就寝以降に２回以上起きる)・残尿感などがあれば記入
８頭痛・腹痛や、首・肩・背中・脇腹・胸の痛みや圧迫感などがあれば記入
--------------------( 続く )--------------------------------------------------