07/08/04 20:21:00 9wUTjvwX0
尊厳死依頼状
調布東山病院 殿
依頼者 印
保証人（続柄 ） 印
１. 初診時 意識レベル ＪＣＳⅢ-300、呼吸無し、脈無しの場合：
原因を問わず、気管内挿管、静脈確保などの一切の救命救急処置は不要です。
心電図にて心停止、また対光反射のないことを確認し死亡診断書を記載して下さい。
尚、警察による検視が必要な場合はそれに従います。
2. 初診時 意識レベル ＪＣＳⅢ-100 ～ 300、呼吸有り、脈有りの場合：
-以下、詳細略-
３．初診時 意識レベル ＪＣＳⅡ-10 ～ 30 の場合：
４-１.初診時 依頼者の年齢が65歳以上で、意識レベルＪＣＳⅠ- 1 ～ 3 の場合：
４-２.初診時 依頼者の年齢が65歳未満で、意識レベルＪＣＳⅠ-1 ～ 3 の場合：
５.原因を問わず、初診後３ヶ月経過した段階で、遷延性意識障害あるいは、痴呆症を
後遺した場合は その時点で自力経口摂取不能でも、水分を含む全ての栄養補給、
輸液・投薬を中止し自宅へ返して 下さい。心停止時、往診死亡確認していただければ幸いです。
６. 移植のための臓器提供について{同意します・同意しません}。
{脳死・心臓死}後の{全ての臓器・心臓・肝臓・腎臓・角膜・その他( )}の臓器提供 に同意します。
７. 医学教育のための献体について{同意します・同意しません}。
８. 上記の依頼内容は 年 月 日より 年間有効とします。