09/07/18 09:41:03 5/gM7GiJ0
＜問診票＞質問するヒトはまずこれに記入してね
（ネット上におかれることを考慮の上、自分のプライバシーには十分ご配慮ください。）
【質問事項】 ○病気
【対象者】 ○本人 ○家族 ○友人・知人・そのほか
【年齢・性別】
【質問詳細】
（ 以下質問が病気・ケガでなければ省略 ）
【身長・体重】
【喫煙・飲酒】 例）タバコ１５本/日×１０年 酒：ビール中ビン１本/日×４/週
【発症時期、現在の状態】例）3週間前発症忙しくて放置 昨晩から悪化
【服用薬、行った処置】 例）市販薬の＊＊を飲んだ 効いていないと思う
※ 薬の名称だけでなく規格（何mg等）もお願いいたします。
【既往歴】 例）＊＊＊ 健診で指摘されたが病院には行かず
例）＊＊＊ １０年前から治療中
【体温】
【排便・尿の回数】例 便 ３日１回
【便の性状】色、例 硬いか、柔らかいか
【血圧】
【その他】これまで受けた検査結果など