08/08/23 15:01:17 EHkT/TDQ0
>>586の続報
職員、医師の二重ミス 金木病院 誤投与チェックが形骸化か
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五所川原市の公立金木病院で22日に発覚した医療事故は、利尿剤と血糖降下剤を取り違えるというずさんなミスが原因だった。
病院職員が薬のデータ入力を誤り、医師が確認作業を怠るという二重のミス。同病院では、これまでにも“ニアミス”があったといい、
今後は再発防止に全力を上げる。届け出を受けた五所川原署が事故当時の状況を調べている。(神秀穂)
同病院によると、取り違えられた薬は、利尿剤「アルマトール」と、血糖降下剤「アマリール」。医師のカルテを見ながら
投薬のデータをパソコンに入力していた病院職員が、「ア」の項目の薬を選ぶ時に誤ったという。
処方せんは医師の手書きを原則としていたが、症状が比較的安定している慢性疾患の患者には、1週間単位でデータを集約、
職員が入力するシステムを数年前から採用していた。
医師の業務負担の軽減に加え、読みづらい文字の誤読を避けるというミス防止も目的としていた。入力後、医師が内容を再確認することが
原則だが、同病院は「現実には、チェックが形骸化していた可能性がある」と説明、ミス防止措置が十分ではなかったとしている。