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大垣市民病院で医療ミス 速度誤り、大量に薬液点滴
共同通信 平成１９年２月１９日
岐阜県大垣市の市立大垣市民病院で昨年１０月、女性看護師が誤って６０代の男性患者に血圧を上げる
効果のある薬液を通常の約７倍点滴し、直後に心肺停止となり、意識が戻らないまま今月１７日に死亡して
いたことが１９日、分かった。
同病院は「（薬液の）大量投与が原因で心肺が停止した可能性がある」との内部調査をまとめたが、
外部の専門家などによる第三者調査委員会に大量投与と心肺停止の因果関係について詳しい調査を依頼している。
病院によると、男性は昨年１０月４日に腸の手術を受けたが、貧血のため翌日２種類の薬液を同時に点滴。
血圧を上げる効果のある薬液「カタボン」と別の薬液の投与速度を誤って逆にしたため、体内にゆっくり流入
させるべき「カタボン」が通常より速く、大量に流入した。投与から約５分後にこの看護師がミスに気づいたが、
男性の心肺は既に停止。治療により約２０分後に呼吸を再開したという。
院内マニュアルによると、事故防止のため２人で確認をしてから点滴を開始することになっているが、
女性看護師１人で点滴を行ったという。