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★「安全管理が不十分」 神戸・中央市民病院、誤吸入事故
神戸市立医療センター中央市民病院で７月、８０歳代の男性患者に誤って二酸化炭素を吸入させ、
男性が一時心肺停止になった問題で、外部委員らによる事故調査委員会は３０日、
新病院への移転に伴う運用ルール変更の周知徹底や二酸化炭素ボンベの安全管理態勢が不十分だったとする報告書を公表した。
病院によると、男性は７月１３日に緊急手術を受けたが、１４日未明に集中治療室に移動させる際、
酸素ではなく誤って二酸化炭素を吸入させられた。男性は一時心肺停止となった。
病院は当初、会見で「移転による影響はない」としていたが、事故調は７月１日の新病院への移転により、
「術後に患者を移動する際の酸素ボンベの準備で、一部ルールの変更があったが、看護師らに周知できていなかった」と指摘。
二酸化炭素ボンベの保管場所も決まっておらず、手術室内に残されたままだったことなど安全管理が不十分だったとした。
同病院は事故後、二酸化炭素ボンベを酸素ボンベより大型のボンベに変更し、保管場所を指定するなどした。
月江富男医療安全管理室長は「危機管理の認識が甘かった。深く反省している」と謝罪した。男性は意識が戻り、回復傾向にあるという。
神戸新聞 URLﾘﾝｸ(www.kobe-np.co.jp)