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八女総合病院のCO2誤投与、看護師がボンベ確認怠った単純ミス
URLリンク(kyushu.yomiuri.co.jp)
危篤状態の男性患者2人に酸素と間違って二酸化炭素(CO2)を吸入させ、その後いずれも死亡した問題について、
福岡県八女市の公立八女総合病院は27日午後、記者会見し、看護師がボンベの色などの確認を怠った単純ミスが原因だと説明した。
ボンベ取り違えはほかの病院でも過去に起きており、専門家は「ミス防止体制が整っていたか検証すべき」と指摘している。
吉田博院長は記者会見で「患者や遺族に申し訳ない」と陳謝したうえで、「二酸化炭素は毒性が低く、吸入は短時間。
死因との因果関係は薄い」とした。
病院によると、24日未明、70歳代の入院患者をストレッチャーで約20メートル先の手術台に運ぶ際、
備え付けの酸素ボンベが空になっていた。酸素ボンベの保管場所は空のものばかりだったため、女性看護師が
別の場所から二酸化炭素のボンベを持ってきた。
ボンベの色は二酸化炭素は緑、酸素は黒だが、看護師は、色や「医療用酸素」と書かれた文字を確認せず、
二酸化炭素のボンベの「渡辺酸素」とのメーカー名のタグを見て酸素と間違えたという。
同日夕、急性硬膜下血腫(けっしゅ)で救急搬送されてきた別の80歳代の患者にもそのまま使った。
> ボンベの色は二酸化炭素は緑、酸素は黒だが、看護師は、色や「医療用酸素」と書かれた文字を確認せず、
>二酸化炭素のボンベの「渡辺酸素」とのメーカー名のタグを見て酸素と間違えたという。