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★<輸血ミス>血液取り違え患者死亡 島根・隠岐病院
島根県隠岐の島町の隠岐病院(武田博士院長)は12日、心肺停止状態になった男性
患者に輸血ミスがあったと発表した。輸血管理システムの設定を誤り、間違ったデータの
伝票を輸血パックに張ったのが原因。男性は輸血後に死亡した。県警隠岐の島署は業務上
過失致死の疑いもあるとみて、司法解剖して死因を調べるとともに関係者から事情を
聴いている。
病院によると、死亡したのは町在住の40歳代男性。7日夜に食道静脈瘤(りゅう)破裂に
よる大量出血で救急入院し、心肺停止になった。翌8日未明からA型Rhプラス血液280ミリ
リットルの輸血を始めたが、脈拍数の低下が止まらず2時間後に死亡。その後病院が輸血
血液を適合試験したところ、抗体などが合わない「不適合」と分かった。
病院は、輸血血液の候補として4パックを準備して患者との適合度合いを調べた。しかし、
結果の伝票が、技師の輸血管理システム設定ミスで誤って印刷された。このため、伝票とは
異なる輸血パックの血液が輸血されたという。
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