08/01/09 23:55:05 LcgWRsH90
１年齢・20歳 性別・女 身長・165 体重・50
２病名、症状、発症時期、などを記入
運動不足・便秘・軟便・胃ポチャ・肌荒れ・寝汗・手足の熱り
臍の動悸・猫背・便秘時に顔がうっ血
８生理のトラブルがあれば記入
不順（遅れ）
９その他、日ごろ感じている不調や体質について
便秘で気持ち悪くなる・腹筋背筋無し・たぶん胃下垂
イライラ焦燥感・精神不安定・時折顔に痒み・ほとんど２と一緒
10主に美容上感じる、肌・顔色や髪の状態について
皮膚が弱い・薄い・血色悪い・どす黒い・髪が抜けやすい
11嗜好品 <<飲酒 喫煙 その他>>
12服用している薬(病院薬・市販薬・漢方薬 の薬品名を記入)
13妊娠中である またはその可能性がある 該当なし