07/01/18 18:33:46 ge4jsMwv
○一番なおしたいことは何ですか
○いつから始まりどのような状態ですか
○ご家族で大きな病気をされた人はいますか
○今までに罹患した大きな病気はありますか
○アレルギーはありますか 薬 食べ物
○現在、他の病院に通院していますか どんな治療を受けていますか
○今までに服用した漢方薬はありますか 煎じ薬 エキス剤など
◎女性の方－初経は何歳ですか 閉経は何歳ですか 順・不順と月経周期
出血量（多・小・普通）
妊娠の可能性はありますか
生理痛・分娩痛・排卵痛はありましたか
○食欲はどうですか
○睡眠の内容はどうですか
○小便の回数、量はどうですか
○大便の回数や、形状はどうですか 痔がありますか
◇あてはまるものはありますか
疲れやすい 憂鬱である もの忘れをする イライラする 汗をかきやすい
寝汗をかく 頭痛 頭重 耳鳴 難聴 めまい のぼせ 立ちくらみ
目が疲れる 目がかすむ 目がしょぼしょぼする クマができやすい
くしゃみ 鼻汁 鼻汁がのどにまわる 鼻づまり 鼻血
のどが痛む のどがつかえる のどがかわく 水分をよくとる 口の中が乾燥する
唇が乾く 痰 喘鳴 息切れ 動悸 胸痛 口が苦い ゲップ 胸やけ
嘔吐 腹痛 腹が張る 腹が鳴る ガスがよくでる 爪がもろい 髪が抜ける
皮膚がかさつく 皮膚の痒み 足に力が入らない ふらつく 手がこわばる
○冷える部位、こる部位はありますか
○好きな食べ物と嗜好品をおしえてください
その他気になる症状があればお書きください。