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血液Ｂ型の患者に誤ってＡ型を輸血、重症
・大阪市立大付属病院（大阪市阿倍野区、原充弘院長）は２５日、血液型Ｂ型の男性患者（５０）に、
誤ってＡ型の血液製剤を輸血した、と発表した。
看護師（２２）が別の患者の輸血パック（２８０ミリ・リットル）を保冷庫から取り出し、輸血前にも
別の看護師（２６）が氏名などのチェックを怠っていた。男性は重症で、同病院は大阪府警
阿倍野署と近畿厚生局に報告。近く、外部委員を交えた事故調査委員会を設置する。
男性は肝硬変と糖尿病などのため、１４日に別の病院から転院。１８日午後、結腸の
静脈瘤(りゅう)の治療中に下血し、輸血が必要になった。看護師が保冷庫から輸血
パックを取り出す際、パックが置かれた棚を間違え、別の患者のパックを持ち出した。
同病院のマニュアルでは、輸血開始前に、パックと患者の手首バンドのバーコードで
本人確認を行うよう規定。バーコード確認できない場合は、パックに記入した患者の
氏名と血液型を確認する必要がある。しかし、パックを受け取った別の看護師は、
確認用のコンピューターの動作が遅かったためバーコードと目視のいずれの確認も怠り、
午後３時４０分に輸血を開始した。
午後４時すぎ、パックを取り出した看護師が取り違えに気づき、輸血を中止。男性には、
赤血球が破壊される溶血反応が現れ、集中治療室で治療を続けている。症状は改善
しているが、予断を許さない状態という。
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