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８生理のトラブルがあれば記入
<<周期が早い 遅い 不順 無月経 生理痛 不正出血 その他 該当なし>>
９その他、日ごろ感じている不調や体質について
≪特に問題はない アレルギー性鼻炎 アトピー性皮膚炎 胃腸が弱い
疲れやすいと思う かぜを引きやすい 冷え症 ほてりやのぼせ
いらいらする むくみやすい めまい 吐き気を催す 不安感
睡眠のトラブル 動悸 湿疹ができやすい 唇の乾燥 かゆみ その他： ≫
10主に美容上感じる、肌・顔色や髪の状態について
<<抜け毛 白髪 皮膚が弱い 潤いがない 目の下にクマができやすい
顔色が気になる(顔全体または部分的に○○色、など) その他 該当なし>>
11嗜好品 <<飲酒 喫煙 その他>>
12服用している薬(病院薬・市販薬・漢方薬 の薬品名を記入)
13妊娠中である またはその可能性がある 該当なし
14その他、気になることがあれば記入
さらに情報が必要な場合は、回答したい人が、質問者に尋ねてください。