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<質問用テンプレート>
１年齢 性別 身長 体重 血圧<< 低め 高め 普通または数値>>
２病名、症状、発症時期、などを記入
３どんなときに症状が悪化しやすいと思うか、自由に記入
<< 季節 / 天候 / 時刻 / 仕事(ストレス) / 喫煙 / 疲労 / 生理 / 入浴 /など>>
４便秘や下痢について
<<問題なし 便秘気味 下痢気味 その他： 痔症状あり>>
５目・耳・鼻 ・のど・口内などにトラブルがあれば記入
６排尿痛 頻尿 残尿感などがあれば記入
７頭痛・腹痛や、首・肩・背中・脇腹・胸の痛みや圧迫感などがあれば記入