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国立病院機構近畿中央呼吸器センター 呼吸器内科医 倉原優
私は第1波の頃から新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の患者さんを受け入れている病院に勤務する呼吸器内科医です。第4波で「大阪が医療崩壊だ」と報道されていても、読者の多くはCOVID-19を受け入れている病院で働いてるわけではありませんから、医療が逼迫しているという実感はそこまでわかないと思います。
第4波がなぜここまで大阪の医療を逼迫させたのか、また医療現場はいったいどうなっているのか、説明させていただきたいと思います。
■軽症中等症病床のスタッフが危機を察知
2021年4月に入ってから、コロナ病棟に肺が真っ白になった患者さんが次々と運び込まれてきました。対応した医療従事者の多くが「これまでより重症が多いな・・・」と感じていました。さほど基礎疾患がない患者さんでも広範囲の肺炎を起こしていることが多く、第3波以前には経験したことのない現象でした。報道されている通り、変異株（特にN501Y変異）が悪さをしているのだと直感しました。
初動で危機感を察知できたのは、当院が軽症中等症の患者さんをたくさん受け入れている病院だからです。パンデミック初期からCOVID-19を診ていない病院は、そこまで危機感を感じなかったと思います。また、重症のみを診ている施設は常に100％近い稼働を求められていますので、稼働病床が第4波で増えたとはいえ、適用する治療や医療資源の配分は、第3波とそこまで大きな乖離はないと思います。
そのため、今回の医療逼迫の矢面に立つことになったのは、広く軽症中等症を受け入れている国公立の病院や、急性期診療を広く行っている市中病院でした。当院は前者でした。
たとえば、軽症中等症のコロナ病床を5床だけ持っている小規模の病院であれば、万が一1人が重症化しても、そこに院内の医療資源を集中させればしのげます。しかし、国公立の病院は50床、60床、多いところでは90床がコロナ病床になっていますから、その中でたとえば10％が重症化すれば、人工呼吸器を装着せざるを得ない患者さんが院内にたくさん発生します。
軽症中等症病床では、この「院内で複数の人工呼吸器装着患者さんを診る」というのが少し難しいのです。なぜでしょうか。
■軽症中等症病床で人工呼吸器を診ることの難しさ
人工呼吸器を装着した患者さんを管理するためには、集中治療レベルの人的資源が必要になります。人工呼吸器を上手に同期させるため鎮静薬を持続点滴し、太い血管の点滴ルートや膀胱・胃のカテーテルを管理し、こまめに体位変換し、清拭や排泄のケアもおこない・・・、数えればキリがないほど看護に手間がかかります。
集中治療室（ICU）では、こうした重症患者さんに人的資源を集中させることができますが、一般病床で人工呼吸器を装着した人と廊下を出歩く認知症高齢者をわずかな人員で同時に看護すると、医療過誤が起こりかねません。叫んでいるおじいちゃんの対応をしている最中に、別の患者さんの人工呼吸器のアラームに対応できなかったら、大変なことになるかもしれません。
大阪府には、もともと集中治療が可能な病床が630床あまり確保されています。ここでいう集中治療というのは、人工呼吸器を装着した患者さんを診る想定です。患者さん2人に対して、看護師1人という配置基準が通常です。患者さん4人に対して看護師1人という高度治療室（HCU）という急性期病床もあるのですが、ここでは原則COVID-19の重症者を受け入れていません。人工呼吸器を装着した患者さんが4人並んでいて、それを1人で看護するのは現実的ではありません。
患者さんが軽症中等症病床で重症化したとき、主に2つの選択肢があります。そのまま通常の酸素療法だけで頑張ってもらうか、人工呼吸器を装着するかです。マスクで酸素を投与しても、体の中の酸素が足りなくなってしまうと、まるでプールで溺れているような息苦しさを強いられることもあります。かなり高齢の場合、人工呼吸器を装着しても救命できる確率が低くなるかもしれませんが、若ければ人工呼吸器の装着に踏み切ることが多いです。
■重症病床がパンク
第4波の変異株の威力はなかなかすさまじく、あっという間に重症病床が埋まってしまいました。私の記憶が正しければ、4月7日時点で「重症病床はもう"待ち"が発生していて、転院できません」と言われました。
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