14/04/28 08:50:33.98 LHDunxK9.net
｜ 診断書
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｜｜ ／￣￣￣￣＼ | ｜氏名：>>540
｜｜ （ 人＿＿＿＿） | ├────────
｜｜ ｜./ ー◎-◎-） .| ｜生年月日：昭和ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日 ｘｘ歳
｜｜ （6 (_ _) ) | ├────────
｜｜ ｜ .∴ ノ ３ ﾉ .| ｜現住所：漫画喫茶
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｜｜. ／ ＼ ｜ | 連絡先：080-ｘｘｘｘ-ｘｘｘｘ(プリペイド携帯)
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｜ ｜上記の者は、
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｜ ｜精神機能の障害により通常生活、及び業務を適正に行うに当たって
｜ ｜必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
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｜ ｜に該当するものと診断します。
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｜ ｜ 平成26年04月28日
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｜ ｜所在地 ｘｘ県ｘｘ市ｘｘ町ｘｘ-ｘｘ-ｘ
｜ ｜病院名 医療法人社団トンスル会 ウンコリアン病院
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