17/10/15 23:28:09.53 HzaH/79q.net
（１）年齢 性別 身長 体重 血圧 職業
（24歳 女 157cm 57kg 血圧低め 事務職）
（２）病名 経過年数
（糖尿病1型 12年前から、摂食障害、湿熱、気虚、お血）
（３）一番改善したい症状を詳しく記入
（過食をなおしたい(湿熱？)）
（４）症状が悪化するタイミングがあれば記入
具体例…ストレス、冷え、入浴後、疲れ、食事、季節の変わり目、午前、午後、など
（ストレス、疲労時、睡眠不足時、生理前、仕事後）
（５）便、尿の状態 便秘、軟便など 尿色が薄い、濃い、頻尿、残尿感など
（最近は軟便が多く、とにかくおならとゲップがでる、臭いがある。(汚くてごめんなさい）
（６）月経について 具体例…生理周期、生理痛、経血に塊、経血量、生理前の症状
（28日、生理が来たら生理痛がひどい、生理前に情緒不安定、止まらない過食、経血に固まり、2.3日目の量が多い）
（７）その他の体質が下記にあれば記入
※５段階でレベル分けしてあるとわかりやすいです(無くても可) ０なし１少し３酷い５かなり酷い
胃腸が弱い3 食欲がない0 疲れやすい5 めまいがする2 喉が渇く4
息が吐き難い0 風邪をよくひく2 アトピー0 花粉症・鼻炎3 湿疹が出やすい2
息が吸い難い2 足腰が弱い3 耳鳴りがする（音も記入）1 手足がほてるor冷える4
貧血2 ストレスに弱い5 疲れ目等目の症状がある4 イライラしやすい4
動悸2 息切れ3 不眠5 多夢5 物忘れが多い5 舌先が痛い2 落ち込みやすい5
冷える方2 のぼせる方4 乾燥肌3 脂性肌2 むくみ（顔・手・足）5 汗かき 5
頭痛や肩こり5、手足のしびれ5、目の下にくまが出来る5 爪がガタガタ2、割れやすいなど 5
（例 胃腸が弱い５ ※食べ過ぎると胃がもたれる 疲れやすい４ ストレスに弱い５
不眠２ 落ち込みやすい３ 冷える方３ 乾燥肌１ 夕方足がむくむ１ 汗かき１）
（８）服用している、していた薬（西洋薬・漢方薬）の名前と服薬期間と使用
加味逍遙散 1か月 調子いい
甘麦大棗湯 2か月 もういい気がする
防風通聖散 わからない。。
過食がとまらずどんどん太ります。。
また胃熱がひどく、胃が弱っています。
ストレスがあります。
疲労もひどいです。
熱もあるけど気虚でもあり冷ましたらいいのかあたためたらいいのやら。。
どなたか教えてください。
（９）何か主張したいこと聞きたいことがあれば記入
（例 半夏瀉心湯では根本が治っていない気がするので根本から治した