17/08/09 20:21:48.76 7j4zw5tH.net
（１）年齢 性別 身長 体重 血圧 職業
63歳 男 165cm 49kg 血圧高め 会社員
（２） 不整脈 慢性蕁麻疹
（３） 慢性蕁麻疹 不整脈 体重を増やしたい
（４）症状が悪化するタイミングがあれば記入
ストレス、疲れ
（５）便、尿の状態 便秘、軟便など 尿色が薄い、濃い、頻尿、残尿感など
特になし
（７）その他の体質が下記にあれば記入
※５段階でレベル分けしてあるとわかりやすいです(無くても可) ０なし１少し３酷い５かなり酷い
疲れやすい４ 湿疹が出やすい４ 耳鳴りがするメニエールで片耳難聴５ 貧血３ 動悸３
物忘れが多い２ 冷える方３
過去に原因不明の脳出血で２年前に手術経験あり
（８）服用している、していた薬（西洋薬・漢方薬）の名前と服薬期間と使用感
インチンコウトウ ２ヶ月 なんとなく効いてる気がする
ビソプロローフマル酸塩 効いている気がする
ラミクタール 脳外科医に言われて服用中
ピメノール 効いている気がする
アスペノン 効いている気がする
（９）何か主張したいこと聞きたいことがあれば記入
蕁麻疹を完全に治したい
血圧を上げずに体重を増やしたい
血液をさらさらにする薬は脳出血の可能性があるので厳禁