16/04/25 20:26:32.02 3YwpgeR4.net
※数字はだいたいで大丈夫です。
※職業や月経の状態など具体的に書きたくない場所は省いて結構です。
（１）年齢 性別 身長 体重 血圧 職業
（例 40歳 女 160cm 55kg 血圧低め 事務職）
（２）病名 経過年数
（例 過敏性腸症候群 ３年程前から）
（３）一番改善したい症状を詳しく記入
（例 ストレスがかかると下痢をする）
（４）症状が悪化するタイミングがあれば記入
具体例…ストレス、冷え、入浴後、疲れ、食事、季節の変わり目、午前、午後、など
（例 午後 特にストレスによって悪化）
（５）便、尿の状態 便秘、軟便など 尿色が薄い、濃い、頻尿、残尿感など
（例 下痢しやすい）
（６）月経について 具体例…生理周期、生理痛、経血に塊、経血量、生理前の症状
（例 28日周期、下腹部に鈍痛、塊少しあり、量普通、生理３日前から胸が張る）
（７）その他の体質が下記にあれば記入
※５段階でレベル分けしてあるとわかりやすいです(無くても可) ０なし１少し３酷い５かなり酷い
胃腸が弱い 食欲がない 疲れやすい めまいがする 喉が渇く
息が吐き難い 風邪をよくひく アトピー 花粉症・鼻炎 湿疹が出やすい
息が吸い難い 足腰が弱い 耳鳴りがする（音も記入） 手足がほてるor冷える
貧血 ストレスに弱い 疲れ目等目の症状がある イライラしやすい
動悸 息切れ 不眠 多夢 物忘れが多い 舌先が痛い 落ち込みやすい
冷える方 のぼせる方 乾燥肌 脂性肌 むくみ（顔・手・足） 汗かき
頭痛や肩こり、手足のしびれ、目の下にくまが出来る 爪がガタガタ、割れやすいなど
（例 胃腸が弱い５ ※食べ過ぎると胃がもたれる 疲れやすい４ ストレスに弱い５
不眠２ 落ち込みやすい３ 冷える方３ 乾燥肌１ 夕方足がむくむ１ 汗かき１）
（８）服用している、していた薬（西洋薬・漢方薬）の名前と服薬期間と使用感
（例 半夏瀉心湯 ２ヶ月 一時的に下痢は止まるが体質が変わった様子はない）
（９）何か主張したいこと聞きたいことがあれば記入
（例 半夏瀉心湯では根本が治っていない気がするので根本から治したい）
※さらに情報が必要な場合は、回答したい人が、質問者に尋ねて下さい。