16/09/03 15:18:11.05 EJqnTanx.net
＞※数字はだいたいで大丈夫です。
＞※職業や月経の状態など具体的に書きたくない場所は省いて結構です。
＞
＞（１）年齢 性別 身長 体重 血圧 職業
＞ （例 42歳 女 165cm 95kg 血圧普通 寝たきり）
＞
＞（２）病名 経過年数
＞ （例 統合失調症 6年程前から）
＞
＞（３）一番改善したい症状を詳しく記入
＞
＞
＞（４）症状が悪化するタイミングがあれば記入
＞
＞
＞（５）便、尿の状態 便秘、軟便など 尿色が薄い、濃い、頻尿、残尿感など
＞ 下痢しやすい
＞
＞（６）月経について 具体例…生理周期、生理痛、経血に塊、経血量、生理前の症状
＞ 28日周期、下腹部に鈍痛、塊少しあり、量普通、生理前に不眠、イライラ
＞
＞（７）その他の体質
＞
＞ 食欲過多 疲れやすい めまいがする 喉が渇く
＞ 息が吐き難い 風邪をよくひく 鼻炎
＞ 息が吸い難い 足腰が弱い 暑がり
＞ ストレスに弱い 疲れ目等目の症状がある イライラしやすい
＞ 動悸 息切れ 不眠 多夢 物忘れが多い 落ち込みやすい
＞ のぼせる方 乾燥肌 汗かき
＞ 頭痛や肩こり、手足のしびれ、目の下にくまが出来る 爪がガタガタ、
＞
＞（８）服用している、していた薬（西洋薬・漢方薬）の名前と服薬期間と使用感
＞ エビリファイ(飲まなきゃだめらしい) ロゼレム(不眠に聞いた気がしない) 牛黄清心丸(一昨日から、イライラ取れた)
＞
＞（９）何か主張したいこと聞きたいことがあれば記入
＞ 牛黄清心丸が劇的に効いたが、他の方がいいのか？牛黄清心丸はどんな方に効くのか