23/05/05 14:17:42.55 /knnuf1L0.net
質問用テンプレート>
●項目1の年齢*は、成人なら、２歳くらいは不正確に書いて大丈夫、回答はたぶん同じです。
その他の項目1～17は、わかる範囲で正確にお願いします。
●読みやすくなるように、番号順に、コメントしてください。
●該当しない質問は、省略しないで、「該当なし」のように回答してください。
-------------(ここから↓) -------------
1) 年齢* 性別 身長 体重 血圧<< 低め 高め 普通または数値を記入>>
2) 悩んでいる症状または病名をおおまかに記入
(例：「肩こり、慢性疲労、アレルギー」、「不眠、腰痛、頻尿」など)
3) 2の不調は、どのような症状なのか記入してください。
(どの部位が痛むか、どのような痛みか、今の状態などを自由に書いてください)
4) 2の不調は、どんなときに悪化しやすいと思いますか。
(例：「冬に悪化しやすい。」「入浴後に悪化しやすい。」など、下記↓の項目(*)を参考にして、書いてください)
(*)悪化と関連するものの例： 季節 / 天候 / 気温や室温 / 時刻 / ストレス / 仕事 / 運動 /
喫煙 / 飲酒/ 悩みごと / 疲労 / 生理 / 入浴 / 食事 / その他：
5) 便秘や下痢について記入
<<問題なし / 便秘ぎみ / 軟便だが便秘ぎみ / 下痢ぎみ / 便秘と下痢が交互にある / その他 >>
6) 目・耳・鼻 ・のど・口内などに不調があれば記入
7) 排尿痛 頻尿・夜間頻尿( 就寝以降に２回以上起きる)・残尿感・尿量が少ない・などがあれば記入
8) 頭痛・腹痛や、首・肩・背中・脇腹・みぞおち・胸の痛みや圧迫感などがあれば記入
------------- ( 続く ) -------------