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★ 規定の５倍濃度の抗菌薬投与、女児が１時間半後に死亡…医師「なぜ初歩的なこと間違ったかわからない」
2024/11/14 23:00
兵庫県立こども病院（神戸市中央区）は１４日、入院患者で生後６か月の女児に、
規定の５倍の濃度の抗菌薬を投与する医療ミスがあったと発表した。
女児は心拍数が低下し、約１時間半後に死亡した。
同病院は今後、医療事故調査委員会を設置し、投与と死亡との因果関係などを調べる。
発表によると、今年９月、先天性疾患で入院していた女児に肺炎の症状が出たため、
医師が看護師に抗菌薬を点滴するよう指示した。その際、抗菌薬の溶解液１ミリ・リットルを希釈すべきところ、
誤って５ミリ・リットルを希釈するよう伝え、看護師も規定の量と違うことに気づかないまま投与したという。
さらに、医師は投与する時間についても本来、２時間のところ「１時間」と指示し、２倍の速度で投与していた。
医師は「なぜ初歩的なことを間違ったのかわからない」と話しているという。
女児の遺体を病理解剖したところ、新型コロナウイルス感染や敗血症などの疑いもみられたが、
抗菌薬の副作用に多い不整脈などは確認されなかったという。
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